X
تبلیغات
دانشجویان پزشكي ورودی 69شیراز - تامین منابع مالی
پل ارتباطی همکلاسی های ورودی 1369 دانشگاه علوم پزشکی شیراز

منابع مالي عمده ترين مشکل دولتها حتي در کشورهاي پيشرفته است. و بخش مهمي از مشکلات مالي به عدم مديريت منابع مالي برمي گردد. درصورت مديريت منابع مي توان توزيع را عادلانه تر کرد در حال حاضر 90%جمعيت دنيا 18% توليد ناخالص داخلي را در اختيار دارند و 85% بار بيماريها را تحمل مي کنند اين روند در داخل کشورها هم حاکم است. تصميم گيريهاي مديران موجب هزينه کردن منابع مي شود ومي تواند شکافهاي موجود را کاهش دهد از آنجايي که در سلامت تصميم ها Value Free نيستند با در تصميم گيري دقت کرد. متوجه باشيم که بيماري که بيشتر مورد علاقه است بيشتر خدمت نگيرد و ديگري مورد بي توجهي واقع نشود. يارانه ها مثل آبياري قطره اي است بايد نتيجه اش اين باشد که آب به محروم ترين درختان برسد. يکي از مشکلات مهم در مسائل مالي نداشتن اطلاعات است و يا دسترسي به اطلاعات غلط است. بهر حال يک مدير بايد بداند چه هزينه هايي کرده(جريان نقدينگي Flow Of Fund ) و جريان مالي در سيستمش چگونه است.در سيستم بيمه اي گاه از اين اطلاعات براي شناخت مشتري هاي پر هزينه استفاده مي کنند از اين اطلاعات فهميده اند که تقريبا در تمام دنيا زنان بيشتر مريض مي شوند و بيشتر هم از خدمات بهداشتي اوليه استفاده مي کنند.  در ايران مثل آمريکا هرکسي براي خودش يک سيستم اطلاعات درست کرده ولي اطلاعات جامعي از وضعيت منابع و هزينه ها در دسترس نيست لذا برنامه ريزيها هم کور است. اجراي طرحهايي مثل حسابهاي ملي سلامت براي بدست آوردن همين اطلاعات است در اين روش مي فهميم چه خدمتي در کجا و توسط چه کسي انجام شده است.

Purchasing Power Parity (PPP ) برابري قدرت خريد:

معناي آن اين است که در ايران شما با يک دلار قدرت خريد بيشتري داريد تا اينکه با همين يک دلار بخواهيد در آمريکا خريد کنيد. مثلا در ايران با يک دلار مي توانيد 10بار سوار اتوبوس 100توماني شويد ولي در آمريکا يک ايستگاه شمارا مي برند. لذا در عمل درست است که سرانه درمان ايران کمتر است ولي قدرت خريدش بالاتر است.

تامين مالي مي تواند بسيار محدود يا بسيار گسترده باشد ولي در مجموع از نظر کاتگوريکال ما انواع روشهاي تامين مالي بشرح زير است:

1)      بيمه ها : شامل تامين اجتماعي ، خصوصي

2)      پرداخت از جيب (User Fee )

3)   Tax يا ماليات که در کشورهايي مثل انگليس، کانادا و... منبع اصلي تامين مالي است وقتي ماليات محور تامين منابع شد مي توان به جند شکل عمل کرد الف) ماليات بر مصرف GST (Goods & Service Tax ) کسي که بيشتر مصرف مي کند بيشتر ماليات مي دهد. ب) ماليات بر درآمد که مشکل آن اين است که کساني که بيشترين درآمد را دارند اصولا درآمدشان مخفي است و لذا نمي شود ماليات گرفت و در مقابل کارمند و حقوق بگير مالياتش را به موقع مي دهد. ج) ماليات اختصاصي بهداشت و درمان که مي تواند همان حق بيمه تلقي شود در اين حالت دولت سهم بهداشت و درمان زا ماليات را تعيين مي کند و پرداخت مي کند مثل ماليات سيگار و...

ولي روشهاي ديگري هم هست مثل : پرداختهاي غير رسمي ، هدايا و کمکهاي بين المللي ، وام ، خيريه و کمکهاي مردمي. فرانشيز بعنوان يکي از راههاي تامين مالي مطرح است . و خدمات رايگان هم بخشي از تامين منابع است . اما دو راه فراموش شده تامين مالي هم داريم که شامل افزايش بهره وري که همان استفاده درست از منابع است و کاهش هزينه بدون کاهش کيفيت خدمت است.

در کشورهايي مثل مصر از وجوهات شرعي هم براي تامين مالي بهره مي گيرند. بهر حال هريک از روشهاي تامين مالي بايد براساس شرايط (Context )جامعه سنجيده شود از طرفي سطح آگاهي مردم و نيازهاي آنها و نيز دسترسي در بهره گيري از روشها مهم است.

ماليات: در سيستم ماليات برخلاف سيستم بيمه اي تشکيلات گسترده اداري و... .ج.د ندارد در حالي که در مدل تامين مالي بيمه اي بخش مهمي از بودجه صرف هزينه تشکيلات اداري مي شود مثلا در آمريکا از هر يک دلار 33سنت صرف اين موضوع مي شود يعني يک سوم حق بيمه دريافتي . بهر حال در سيستم مالياتي اگر نظام اطلاعاتي خوبي نداشته باشيم ، به جمعيت دسترسي نداشته باشيم يا معاملات بزرگ زير زميني اتفاق بيفتد نمي توانيم منابع کافي را تامين کنيم. نقطه ضعف اصلي سيستم مالياتي نداشتن اطلاعات است.

بيمه: بيمه از صنعت دريايي چين شروع شد چون در دريا بيم موج بود و کشتي ها مجبور به تخليه بارشان مي شدند ساير بازرگانان کمک ميکردند تا ضرر فرد متضرر را جبران کنند .به همين دليل بيمه يک سيستم اقتصادي، حمايتي ، اجتماعي و رفتاري است رفتاري است چون بيمه شده رفتار متفاوتي دارد بيشتر مريض مي شود و بيشتر دکتر مي رود. بيمه توزيع مجدد منابع است يعني پول را جمع مي کند و در جهت توسعه عدالت مجددا بين افراد نيازمند توزيع مي کند. در سيستم بيمه ابتدا بايد به سوالات اساسي پاسخ داد سوالاتي چون : آيا بيمه اجباري باشد يا اختياري؟ يک سازمان باشد يا چندين ارائه کننده؟ خصوصي غالب باشد يا دولتي؟ سرانه چقدر باشد؟ حق بيمه صعودي باشد يا نزولي ؟ همگاني باشد يا نه؟ همه خدمات را پوشش دهد يا بخشي از خدمات را؟  بهر حال صنعت بيمه يک صنعت جهاني و روبه رشد است. و چون سلامتي و بيماري قطعي نيست بيمه مي تواند در آن کار ساز باشد و علاقه به Gambling در آن وجود دارد. در واقع بيمه گر به نگري شما از عدم قطعيت بيماري پاسخ مي دهد نه به نياز واقعي شما ، در واقع بيمه به انباشت خطر(Risk Pooling ) دست مي زند و درواقع انسانهاي سالم پرداخت مي کنند تا اين پول جمع شده صرف هزينه بيماران شود در واقع اين باعث مي شود آدمها بدليل فقرشان از خدمات سلامتي محروم نشوند.

در مورد سرانه(Premium ) سوال اصلي اين است که برچه اساسي سرانه بگيريم آيا از همه يکسان باشد يا فرق بکند؟ در واقع حق بيمه (Premium) مبلغ ثابتي است که فرد بيمه شده به بيمه گذار مي دهد تا در يک دوره مشخص زماني بسته خدمت مشخصي را به او ارائه کند. يعني خدمت ، دوره زماني و مبلغ مشخص است که مي تواند ثابت يا متغيير باشد. در شرايط ثبات حق بيمه به افراد کم درآمد بيشتر فشار مي آيد مثلا اگر حق بيمه 20000تومان باشد آدمي که 200000تومان حقوق مي گيرد 10% از حقوقش و کسي که 2000000مي گيرد 1% از حقوقش را بابت بيمه مي دهد! به اين فرم که فشار را به طبقات کم درآمد مي آورد نزولي يا (Regressive ) مي گويند ولي اگر برمبناي درآمد حق بيمه بدهند صعودي يا (Progressive ) مي شود. البته کسر درصد برابر هم مناسب نيست بلکه بهتر است هرکي درآمد بيشتري دارد درصد بيشتري بدهد مثلا کم درآمدها 2% بدهند متوسطها5% و پردرآمدها 7% و...

سيستم بيمه اي باعث بهبود دسترسي مي شود ما دونوع دسترسي داريم : دسترسي فيزيکي(Physical Access )يا Availability و دسترسي مالي(Financial Access ) يا Affordability  که بهبود قدرت خريد است. بهر حال هر دو بايد باشند تا کارآمد شوند اگر کنار يک بيمارستان فوق تخصصي باشي(دسترسي فيزيکي) ولي پول نداشته باشي فقط مي تواني حسرت بخوري و برعکس اگر پول داشته باشي ولي بيمارستان وخدمت مورد نظر نباشد هم . البته بيمارستان يا ارائه کننده خدمات بايد Acceptance هم داشته باشد بيمارستان بدنام نمي تواند خدمت خوبي ارائه کند. بيمه گر Risk Assessment مي کند و برمبناي آن سرانه را محاسبه مي کند

پوشش بيمه(Coverage ) : افراد يا بيمه شده اند( Insured ) بيمه نشده (Uninsured ) و بد بيمه شده(Underinsured ).در مورد خدمات هم مي شود همه را تحت پوشش قرارداد، بخشي را پوشش داد يا پکيج خدماتي تعريف کرد. درست است که هرکسي علاقه دارد هر جايي دلش خواست برود مثلا براي سرماخوردگي برود پيش فوق تخصص ريه ولي شدني نيست. البته مي شود در هنگام خريد بيمه پکيج خدمات تحت پوشش را ديد و براساس آن نسبت به خريد بيمه اقفدام کرد مانند آنچه در مورد بيمه هاي مکمل رخ مي دهد.

روشهاي Risk Assessment :

1)   گذشته فرد : مطالعات متعدد نشان مي دهد که روند استفاده از خدمات در گذشته مي تواند روي آينده استفاده از خدمت هم تاثير بگذارد البته منطقي هم هست چون نشانه ساختار ژنتيکي و بيماريهاي مزمن است.

2)   بيمه گر شرايطي را تعيين مي کند تا افراد پر ريسک خودشان را لو دهند مثلا بگويد اگر شما 50% سرانه را بدهيد مي توانيد 60% خدمات اين ليست را استفاده کنيد و اگر 100% بدهيد 100% خدمات را استفاده کنيد آدم پر ريسک خودش را لو مي دهد و مي گويد من 100% را مي خواهم!! بهر حال پوشش کامل مصرف را بالا خواهد برد ولي چون هر دو طرف دستشان در جيب ديگري (صندوق بيمه) است هيچکدام در نهايت ضرر نمي کنند.

اگر شما قرار باشد از جيبتان بدهيد امساک مي کنيد ولي «خرج که از کيسه مهمان بود حاتم طايي شدن آسان بود » يعني بيمه بودن تقاضاي القايي ايجاد مي کند. يعني توسعه صنعت بيمه منجر به افزايش هزينه و ايجاد مشکل در منابع مي شود.

Cream Skimming (نخبه گزيني): بيمه بعنوان يک موسسه مالي دوست دارد افراد کم ريسک را بيمه کند براي کاهش اين مورد گاه مي گويند بجاي فرد خانواده را بيمه کن با اين کار ريسک توزيع متعادل تري بخود مي گيرد. محاسبات صنعت بيمه Actuarial است و براي محاسبه ، ريسک و سرانه را محاسبه مي کند که کار بسيار دشواري است.

Adverse Selection هم داريم يعني بجاي اينکه بيمه گر افراد کم ريسک را انتخاب کند مجبور مي شود افراد پرريسک را بيمه کند مثل بيمه روي تخت که در اين حالت فرد حق بيمه نمي دهد تا زماني که نياز دارد روي تخت بيمارستان با پرداخت سرانه بيمه مي شود! نظام بيمه در حالت استاندارد براساس استحقاق است يعني حق بيمه که ادي مستحق بهره مندي از خدمات هستي ولي در اين حالت مبناي کار ، حق شهروندي است بدين معني که چون ايراني هستي حق داري از مزاياي درمان استفاده کني يا در کانادا اگر بيمه نباشي و ماليات دهنده هم نباشي اگر مريض شدي بايد از بهترين خدمات بهره مند شوي. Provider ها هم مهم هستند 80تا90% پول بيمه ها با امضاي پزشک هزينه مي شود ولذا براي سامان دادن به هزينه بايد روي اين گروه کار کرد و اصولا هم اين نظم دادن دچار مشکل است ،بعنوان نمونه خود کساني که تعرفه دولتي و خصوصي را تعيين و تصويب مي کنند هم عصر در مطبشان 10برابر آنرا از مردم مي گيرند!

Moral Hazard : يعني سوء استفاده از فرصتها (رفتار خلاف اخلاق) از آنجايي که هم بيمه شده و هم بيمه گر از پول شخص ثالث استفاده مي کنند لذا Cost Conscious حرکت نمي کنند يعني نسبت به هزينه ها حساس نيستند در صورتي که مدير منابع بايد به همه چيز را در نظر بگيرد هم منافع گيرنده خدمت و هم منافع ارائه کننده را ولي متاسفانه سيستمهايي که درگير مداخله قدرت هستند دچار فروپاشي مي شوند.

بيمه اختياري/ بيمه اجباري(Voluntary/Compulsory ): در حالت اجبار ميزان Risk Poling بالا مي رود و منابع بهتر تامين مي شود ولي وقتي اختياري شد افراد درمعرض خطر تر مي آيند و افراد سالم کمتر سراغ بيمه مي روند.

Single / Multiple Insurance :  در بيمه چندگانه هزينه اجرايي بالاست. خصوصي يا دولتي بودن بيمه هم بيشتر به نظام اداري و سياسي کشورها وابسته است. بعنوان مثال NHS يک نظام کاملا سوسياليستي در قلب يک نظام سرمايه داري است. البته بيمه همگاني يک شبه نمي شود. در برخي کشورها مثل کانادا بيمه Portable است يعني با بيمه کانادا هرجاي دنيا که بروي مي تواني از خدمات استفاده کني ولي بعضي جاها مثل ايران حتي در داخل کشور هم بيمه را همه نمي پذيرند يا در آمريکا بيمه يک ايالت در ايالت بغلي اعتبار ندارد. اين نوعي دسترسي حساب مي شود.

Alternative و Sustainability دو مفهوم مهم هستند در بيمه نمي شود مطلق نگاه کرد بايد بدنبال الترناتيوهاي مختلف بود و ذهني پويا داشت تا بتوان با شرايط متغيير و متحول هماهنگ شد بهر حال يادمان باشد که هيچ مشکلي فقط يک راه حل ندارد هيچ مسئله نه يک بعد دارد نه يک علت و نه يک راه حل.

در آمريکا 2موسسه بزرگ بيمه وجود دارد : Medicare براي سالمندان و Blue Shield ياسپر آبي

دولتهايي که براساس ماليات اداره مي شوند مردم از دولت طلبکارند ولي در کشورهاي نفت خيز دولت بر مردم منت دارد در واقع در کشورهاي مالياتي اين مردم هستند که دولت را تامين مي کنند لذا دولت مجبور است هوايشان را داشته باشد ولي در کشورهاي نفت خيز اين کشورهاي خريدار نفت هستند که منابع دولت را تامين مي کنند و دولت هم هواي آنها را دارد. در ايران اين دولت است که به مردم سوبسيد مي دهد ولي در غرب دولت به مردم وابسته است. بديهي است هرچه بين دولت و مردم نياز دوطرفه بيشتر باشد سيستم بهتر کار خواهد کرد. رايگان بود خدمت اين حس را در گيرنده خدمت ايجاد مي کند که خدمت مربوطه بي ارزش است.

در فروشگاههاي بزرگ اجنايس را باقيمت ارزان تا گران مي دهند و مصرف کننده تصميم مي گيرد کدام را بخرد خودکار 10توماني هست 10000توماني هم هست! فرانشيز براي مشارکت در هزينه و مديريت مصرف اعمال مي شود که گاه بصورت درصدي از هزينه و گاه بصورت سقفي از هزينه است مثلا تا 20000تومان مي دهي از آن به بعد را بيمه مي دهد.

روشهاي پرداخت: salary ، Fee For Service  ، Per Case  ، Per capita  ، Per Diem  ، Per Admission  ،   DRGs ، Honorarium  ،  Population , Service, Time)Based) ، (Perspective , retrospective) Payment ، HOMs  ، PPOs  .

بهر حال بعد از تامين مالي حالا بايد خرج کنيم و براي خرج کردن مکانيسم پرداخت مي خواهيم با توجه به تاثير پول در ايجاد انگيزه و تاثير انگيزه بر کيفيت ، اثر بخشي و عدالت مکانيسم پرداخت يکي از بخشهاي مهم کار در نظام سلامت است. براي اينکه پرداخت کارآمد باشد بايد :

1)      تنوع خدمات را در نظر گرفت.

2)      سطوح خدمات را لحاظ کرد (مثلا بهورز و سطح پيشگيري را فراموش نکرد)

3)      وخامت حال بيمار را در نظر داشت.

4)      تاثير آن روي کارآيي را در نظر داشت يعني ديد که آيا مي تواند روي کارآيي تاثير بگذارد؟

Salary : ارائه کننده خدمت براي مدت مشخصي براي شما کار مي کند و در ازاي مدت کارش حقوق مي گيرد برخي افراد براي روشFFS وPer Case هم يک سقف خاصي قايلند و عده اي قايل به سقف و کف هستند برخي هم فقط قايل به کف هستند. بعنوان مثال در سازمان تامين اجتماعي قايل به کف هستيم يعني پزشک حتي اگر مريضي هم نداشت مبلغ خاصي مي گيرد و به ازاي افزايش مريض از تعدادي خاص به ازاي هر بيمار اضافي درصدي Per Case به او تعلق مي گيرد.

Fee For Service  : يعني به ازاي ارائه خدمت پول بگيريد . اجراي آن در مورد کارمندان اداري که لازم است حضور فيزيکي در ساعاتي خاص داشته باشند مشکل است چراکه ممکن است کارمند در عرض يک هفته ! کل کار ماهش را انجام دهد و ديگر نياييد در اتريش براي رفع اين مشکل زمان را طولاني کردند مثلا هر سه ماه يکبار . اين روشFFS بازاري ترين مکانيسم پرداخت است.روشي گذشته نگر است چراکه بعد از انجام کار مي آيند تعدادش را مي شمارند و پرداخت مي کنند بديهي است تشکيلات اداري و دفتر دستک زيادي مي خواهد. چراکه مثلا در روش Per Case   براي هر عمل آپاندکتومي مبلغ مشخصي مي دهند ولي در روشFFS بايد تمام مراحل عمل و لوازم مصرفي کنترل و محاسبه شود تا پرداخت انجام شود ممکن است يک آپاندکتومي بشود 100000تومان يکي 250000تومان.

Per capita : يا روش سرانه که در آن به ازاي ارائه خدمت به جمعيت خاص پرداخت انجام مي شود. اين روش در سطح اول خدمات در NHS انجام مي شود با توجه به شريک کردن Provider ها در ريسک روش خوبي است. در واقع در NHS نقش پروايدرها Gate keeper است بدين معني که از سلامت بيمار و سلامت خودشان(حفظ منابع) دفاع مي کنند. با اين روش مريض مستقيم نمي رود پيش متخصص چرا که پزشک خانواده خودش مسئول نگهداري منابع در اختيارش است و درعين مسئول سلامت افراد تحت پوشش هم هست. بهر حال چون منافع طرف در منابع باقي مانده از سرانه است عيبش اين است که ممکن است در ارجاع به متخصص خساست کند و نتيجه اش ضرر بيمار باشد. البته يک حالت ديگر هم باعث عدم ارجاع مي شود و آن هم عدم تشخيص صحيح است.

HOMs : يک سيستم ارجاع داخلي است که درآن افراد بيمه شده داخل سيستم مي چرخند ! بدليل همين قدرت چانه زني بالاست . اين روش در زمان پرزيدنت نيکسون شکل گرفت !

Per Diem  : در اين روش به ازاي هر روز اقامت مبلغ مشخصي پرداخت مي شود. بيشتر بدرد آسايشگاه سالمندان و مراکز نگهداري بيماران مزمن مي خورد. يا Hospice ها که مرکز نگهداري بيماران End Stage است.

Per Admission : به ازاي هر پذيرش مبلغي اخذ مي شود عيب آن ترخيص زود رس است.

DRGs (Diagnosis Related Groups ): مجددا بيماريها را در گروههايي که از نظر هزينه مشابه هستند تقسيم مي کنيم بيماريها را به 385مورد تقسيم مي کنيم مثلا آپانديسيت ، ويترکتومي ، همروئيدکتومي را اگر بستري کنيم براي آنها 1000$ مي دهد . براي تخصيص منابع و پرداخت پکيج جداگانه دارد. در ابتداي کار اين روش براي تخصيص منابع در بيمارستان بکار مي رود. براي اولين بار اين سيستم در سال 1970در نيوجرسي پايه گذاري شد. و اولين Database براي پيش پرداختهاي بيمارستاني بود. طبقه بندي DRGs  اکنون در استراليا ، کانادا و آمريکا به کار مي رود و از 385 به بيش از 1000 رسيده است. با افزايش گروهها دقت و ريز بيني برنامه افزوده شده است.طبقه بندي ديگري بنام Resource Groups  داريم که به خدمات آزمايشگاهي و سالمندي مي پردازد. طبقه بندي Functional Groups به خدمات توانبخشي مي پردازد. بهر حال طبقه بندي داراي مزاياي زيادي است : به ما شناخت مي دهد ، اطلاعات مي دهد ، باعث شفافيت سيستم مي شود ، ارزيابي را ممکن مي سازد و به ما امکان مقايسه مي دهد. در مورد DRGs بنيانگذار پروفسور فتر(Fetter ) بود که استاد مديريت بود. اساس DRGs بر تشخيص و مجموع هزينه هاي صرف شده استوار است در DRGs براي هر ساب سيستم در بدن(حدود23مورد داريم) دو الگوي جراحي و غير جراحي دارد. هر يک از اين الگوها در واقع Measure Diagnosis Category است يعني هر MDC به دو زير گروه جراحي و غير جراحي تقسيم مي شود. براساس اين موضوع الگوها براساس نوع درمان و نه نوع بيماري گروه بندي مي شوند. تشخيص اصلي شامل علت بيشترين دوره بستري بيمار است. و اگر کسي چندين جراحي داشته باشد مبناي عمل پر هزينه ترين جراحي است. مزاياي DRGs شامل:

1)      مشخص کردن حجم فعاليت درماني

2)      امکان مقايسه کارايي نسبي بيمارستان ها و بخش هاي مشابه در قالب شاخصهاي مختلف مثل ميانگين مدت اقامت و هزينه.

3)      توليد اطلاعات و فراهم کردن امکان برقراري نظام اطلاعاتي مناسب براي تخصيص منابع و توسعه خدمات در سطح ملي منطقه اي و بيمارستاني.

4)      امکان تخصيص درست منابع با توجه به فراهم بودن اطلاعات.

5)      کمک به ارزيابي عملکرد پزشکان و کارکنان . وقتي شاخص داشته باشيم مي شود ديد چه کسي پرخرج و کي کم خرج است

6)      تشخيص خطاي پزشکي با کنترل موارد Outlier بعنوان نمونه وقتي قرار است کسي يک روز بستري شود 4روز مي ماند بايد ديد چرا؟

7)      برابري در پرداختها در بيمارستانهاي مختلف

8)   افزايش کيفيت خدمت چون در نظام DRGs اگر مريض بدليل يک بيماري دوباره مراجعه کند هزينه اي پرداخت نخواهد شد البته اکثرا براي پيچاندن سيستم تشخيص ديگري مي نويسند و پول مي گيرند.

معايب و نارسايي هاي DRGs :

1)      عدم دقت در طبقه بندي بيمار و بيماري

2)      تعيين مشخصات هر گروه DRGs برمبناي ميانگين اطلاعات که اصولا دقت لازم را ندارد.

3)      تاکيد بر مدارک پزشکي که اکثرا ناقص است.

در مجموع سيستم DRGs از نظر کيفيت و کنترل هزينه ها  از FFS بهتر است براي تعيين هزينه در روش DRGs خدمت داراي يکسري هزينه است و بيمارستان هم سيستم هزينه دارد يعني بيمارستانها داراي درجه خاصي هستند که در هزينه خاص درمان ضرب مي شود اين ضريب را Hospital Rate مي گويند.نحوه محاسبه Hospital Rate بدين شکل است:

اگر 1000بيمار مراجعه و 200نفر در گروه DRGs شماره 90 باشند با ارزش نسبي 696/0 ، 450نفر در گروه DRGs شماره 84 با ارزش نسبي 1447/1 ، 300نفر در گروه DRGs شماره 475 با ارزش نسبي 134/5 و 50بيمار در DRGs شماره 410با ارزش نسبي 9363/0 باشند Hospital Rate آن مرکز معادل حاصل فرمول زير يعني 24/2 است. به عبارت ديگر هرچه اين بيمارستان خدمات بالاتري ارائه کند HR آن بالاتر مي رود البته HR مي تواند براساس وضعيت اقتصادي تغيير کند.

 

 

1000

پيش نياز هاي سيستم DRGs : توسعه اختيارات و مسئوليتهاي واحدهاي باليني داخل بيمارستان ، پشتيباني مالي و اداري مناسب ، تدوين سياستهاي مناسب براي توزيع عادلانه منابع ، آموزش پرسنل ، تنظيم سياست ارزيابي کيفيت.

انواع DRGs شامل 5 نوع است : Medicare ، Refined ، All Patient ، ............. ، .................. هرکدام براي پاسخگويي به محدوديتهاي خاص اين سيستم طراحي شده اند بعنوان نمونه DRGs اوليه بيماريهاي سرپايي و روانپزشکي را نداشت که بعدها براي رفع اين محدوديت نوع جديدي طراحي شد. در کشورها هم فرق مي کند مثلا DRGs استراليا با اروپا در حد10% تفاوت دارد.

 Medicare DRGs در DRGs اوليه تمام بيماران اعم از سالمندان ، نوزادن ، کودکان و بزرگسالان را در برمي گرفت و هرساله تغييراتي را در شرايط ايجاد مي کرد.

Refined DRGs : در سال 1995 توسط دانشگاه Yale طراحي شد اين DRGs در ارتباط با بيماراني است که مشکلات زيادي دارند و همزمان چند بيماري دارند. تشخيص بعدي زماني يک Chief Complain تلقي مي شود که بر مصرف منابع بيمارستاني اثر قابل ملاحظه اي بگذارد. براي بيماران خاص يک Medicare DRGs طراحي شد بسته به اينکه عارضه(Complication ) يا ابتلاي همزماني(Co morbidity ) خاصي دارند يعني کساني تحت پوشش بودند که همزمان با بيماري خاص مشکلي داشته باشند.و بيماران جراحي که Co morbidity داشتند به 4گروه تقسيم شدند بعبارت ديگر DRGs روز به روز ريز تر شد. براي بيماران غير جراحي هم سه سطح تعيين مي شود و بيماران جراحي هر تشخيص به 4سطح تقسيم مي شود (بدون پيچيدگي ، متوسط، بزرگ و کمر شکن) و جايگزين گروههاي قبلي (کودکان ، بزرگسالان و...) شد.حاصل اين کار بعنوان مثال يک گروه جراحي بزرگ با دوCC متوسط و CC بزرگ به يک ساب گروه بزرگ تعلق مي گيرند.

 Honorarium   : روشي سنتي و ژاپني است که پزشک مي رود ديدن مريض و در ازاي ويزيت به اندازه بضاعت بيمار دريافت مي کند مثلا يکي 4تا تخم مرغ رسمي مي آورد آن يکي يک عدد خروس و ديگري 200گرم شلغم (يادش بخير سريال دکتر قريب).

در روشهاي پرداخت FFS گذشته نگر و ساير روش ها آينده نگر (Prospective ) هستند.

روشهاي پرداخت را همچنين مي توان بصورت زير تقسيم بندي کرد:

Population Based : روش Per Capita از اين نوع است.

Service Based : روشهاي FFS و Per case از اين نوع هستند

Time Based : روش Salary  و Per Diem از اين نوع هستند.

تمام روشهاي پرداخت نوعي قرارداد هستند و هيچ روشي کاملا موثر نيست لذا بهتر از از معجوني از روشها استفاده شود.

Financing داراي سه مولفه اصلي است شامل : Revenue Collection  ، Allocation  ، Purchasing

براي Purchasing ترجمه سال2000 گزارش سازمان بهداشت جهاني را بخوانيد. مديريت مهمترين منبع است. و عامل انساني است که مي تواند يک سيستم را سرپانگه دارد يا کله پا کند. اشتباه گرفتن نياز با خواسته باعث کاهش بهره وري مي شود. در بهداشت و درمان قدرت خيلي در آن نقش دارد ولي اهدافش سياسي نيست.

کنترل هزينه ها و تحليل عوامل موثر بر تقاضا:

هرچه دسترسي فراهم تر باشد مصرف بالاتر است و هرچه مصرف بالاتر باشد باتوجه به محدوديت منابع از هزينه در جاهاي مناسب تر محروم مي شويم. بيمه ها تامين کننده دسترسي مالي هستند و معمولا بيمه شده ها بيش از بيمه نشده ها از خدمات استفاده مي کنند. هرچه تعداد پزشک هم بيشتر شود استفاده از خدمات بيشتر مي شود. و اين ساده انگاري است که فکر کنيم هرچه تعداد پزشک بيشتر شود توزيع پزشکان اصلاح مي شود. در سياستگذاري بايد متوجه باشيم که خواسته را با نياز اشتباه نکنيم بعنوان مثال کسي که بيمارستان مي خواهد اگر علت را جويا شويم مي گويد براي اينکه زنم که مي خواهد زايمان کند مطمئن باشم مي توان اينرا با فراهم کردن امکان انتقال سريع و مطمئن فراهم کرد. يکي از دلايل افزايش هزينه ها تغيير تعريف سلامت و بيماري است حالا ديگر براي خيلي امور ساده هم مراجعه مي کنيم. افزايش سالمندان هم از عوامل افزايش هزينه است 50% هزينه هاي درمان در طول زندگي مال 3سال آخر و 30% از اين 50 مال سال آخر است Epidemiologic Transition يا تغيير الگوي بيماريها هم هزينه زا است (افزايش بيماريهاي مزمن). توسعه تکنولوژي دارويي که طي آن يا به کنترل بيماري مي انجامد يا به افزايش هزينه ها ( تيغ دولبه).

تخصص گرايي هم از عوامل افزايش هزينه است وقتي سرما مي خوري مي روي پيش فوق تخصص ريه ديگر آموکسي نمي دهد بلکه داروي باکلاس و گران مي دهد.

هرچه تعداد تخت بالا رود هزينه بالا مي رود (تخت خالي مريضش رو پيدا مي کنه)

تخصيص منابع: سطح توزيع منابع سه سطح است: استراتژيک: که در سطح کلان دولت و بين وزارتخانه هاي مختلف انجام مي شود ./. داخل وزارت بهداشت /. در يک واحد اجرايي مثل بيمارستان و...

هدف از تخصيص منابع اين است که به مدير بگويد پولش را کجا خرج کند. اين جا جايي است که هزينه فرصتش کمتر است، سودش بيشتر است و رضايت ورفاه بالاتري را فراهم کند ، دسترسي بهتر باشد و بازگشت سرمايه بالاتر باشد. خدمات پيشگيري جمعي و بدون تبعيض (به شهر و روستا مي رسد) است ولي خدمات درماني بيشتر در شهرها متمرکز مي شود. 70% بار بيماريها را بيماريهاي قابل پيشگيري تشکيل مي دهد.  در مکزيک روي سلامت سرمايه گذاري شد توليد ناخالص ملي افزايش چشمگيري يافت. در تقسيم بندي مک گنيس و فواي از 9علت مرگ 8علت قابل پيشگيري تشخيص داده شدند. در گرجستان ديده شد که گران ترين خدمات توسط فقيرترين مردم استفاده مي شود چون بيشتر مريض مي شوند و آنقدر مي مانند و مراجعه نمي کنند تا اينکه وقتي کاملا افتاده شدند مراجعه مي کنند. در مقابل افراد آگاه خدمات ارزانتر و کمتر تهاجمي را استفاده مي کنند. آموزش هزينه ها را کم مي کند حتي هزينه مراقبت از بيمار را. برخلاف تصور همگان بيمارستان سلامتي را افزايش نمي دهد بلکه منجر به افت سلامت ، سوار شدن عفونت و... مي شود. بهبود سلامت محيط کار منجر به کاهش هزينه بيماري ناشي از کار و کاهش روزهاي غيبت مي شود.

راههاي کاهش هزينه در آمريکا:

1)                                  Integration : ادغام بعضي از بخشهاي بيمارستاني از جمله بخشهاي اداري با ايجاد مجتمع هاي بيمارستاني.

2)                                  Conversion : تغيير کاربري و استفاده از فضاي مازاد براي اهداف ديگر

3)                                  Large Scale Purchasing : خريد در سطح کلان

4)                  Co Activity : انجام همکاري و اشتراکي کار کردن. متمرکز بود خدمات در يک بيمارستان منجر به افزايش هزينه مي شود و با اين کار هزينه ها را مي کاهيم . در شرايطي که بيمارستان بخشهاي متعدد دارد کلي مشاوره مي شود تا معلوم شود بيمار چه مشکلاتي را ندارد.

هزينه هاي ما بخاطر سازماندهي نامناسب بالاست ، ما تخصص محوريم و متخصص را مي گذاريم در محل نامناسب نتيجه اش عدم سازماندهي از يکسو است و از طرفي کسي که در رشته تحصيلي خودش کار نمي کند بيکار است. سازماندهي يکي از اهرم هاي اصلي کنترل هزينه است. يکي از دلايل افزايش هزينه ماندگاري بالاي بيمار است(IPD ) Inappropriate Patient Day و پذيرش نامناسب (Inappropriate Admission ) دليل ديگر افزايش هزينه است.

Excess Capacity Reduction کسر ظرفيت بازار که ديدند بيمارستان 700تختي شد 300تخت ولي درآمد فرقي نکرد.! اين به آن معناست که هميشه زياد نگه داشتن بيمار يا الکي بستري کردن روش افزايش درآمد نيست.

برونسپاري و تامين مالي:

بهر حال در نبود امکانات دوليت مردم دنبال پايگاه مي گردند ولي خدمات بخش خصوصي اگر بدون نظارت باشد عوارضي دارد. برونسپاري يک روش پرداخت است وگرنه نه دولت و نه جامعه قرار نيست بابت بهداشت از مردم پول طلب کنند. در برونسپاري بحث هزينه هاي جانبي مثل بستن قرارداد تغيير قرارداد و... بحث مهمي است. ولي آنچه مسلم است با وجود نواقص سيستم مناقصه براي واگذاري و ساير موارد سرجمع نتايج مثبت است. مريض دزدي و شيفت مراجعين پايگاه به مطب عصر از عوارض اين سيستم است. عدالت مي تواند درتوزيع امکانات باشد ولي در دريافت خدمت هم هست يعني درست است که شما با برونسپاري تعداد پايگاه را بالا مي بري و عدالت دسترسي بالا مي رود ولي عملا انسانهاي نيازمند که صبح تا شب کارمي کنند فرصت استفاده ندارند و فقط دسترسي را براي مرفعين که مي توانند صبح هم کار نکنند فراهم کرده ايد.

Internal Market براي ايجاد رقابت است يعني در سيستم دولتي رقابت نداريم لذا انگيزه کم مي شود در اين برنامه که در NHS انجام شد ابتدا شبکه بهداشت و درمان پول داده مي شد تا به بخش خصوصي بدهد براي ايجاد ساختار جديد اول بيمارستان را از شبکه جدا کردند و بعد پول بيمارستان را هم دادند دست شبکه تا هم نظارت داشته باشد و هم براي دريافت اعتبار چانه زني کند. پزشک خانواده خدمات را از بيمارستان مي خرد و ممکن است اگر پزشک يک بيمارستان خوب نباشد از يک پزشک ديگر خريد کند.

تامين منابع مالي

وابستگي منابع مالي به دولتها بدلايل زير مناسب نيست :

  • عدم تصميم گيري به موقع
  • مواجهه با شرايط خاص
  • اولويتهاي مهمتري که الزاما با اولويتهاي شما يکسان نيستند.

نيازها نامحدود ومنابع محدودند و تنها منبع نامحدود منابع انساني است که هرچه از آن بيشتر بهره ببريم قوي تر مي شود. بلاي منبع انساني نداشتن ابزار بهره برداري و شخصيت ومنش لازم براي آن ، شتابزدگي و محدود کردن منابع در چارچوبهاي بسته است. سويس که کوهستاني و فاقد يک درخت کاکائو است اولين توليد کنند شکلات جهان است و با داشتن 4ماه قابل کشاورزي و دامداري اولين و بهترين توليد کننده لبنيات است و ژاپن با 80% پوشش سنگ خارا و سالانه هزاران زلزله و طوفان و... دومين اقتصاد جهان است ، اين نمي شود مگر با نيروي انساني و بکار گيري مناسب آن و نيز هنر استفاده از منابع مالي است. براي موفق بودن يک سيستم بايد اعضاي آن خرد جمعي داشته باشند ، رکود و عقب ماندگي محصول خود محوري و خود را تمام سيستم دانستن است. اگر مدير به نقش اعضاي سيستم توجه داشته باشد هيچگاه خود محور(Autorative ) نمي شود و سيستم هم با کمترين دخالتي راه خودش را مي رود. اقتصاد هم همينطور است ، نمي شود با زور اقتصاد را کنترل کرد ، نمي شود دستمزد را بالا ببريم و بعد بخواهيم تورم زا نباشد. سيستمي که در آن کار مي کنيد به حرکت زنده است و گرفتن حرکت از سيستم يعني مرگ آن. در سيستم اگرچه وزن کار تمام افراد يکسان نيست ولي ايستادن هرجزء از کار يعني ايستادن سيستم.

بازار يابي اجتماعي گاه براي تامين منابع مالي است وگاه براي اجراي برنامه و رسيدن به اهداف.  روشهاي تامين مالي در نظام سلامت محدودند و هرکدام داراي مزايا و معايب خاص خود هستند آنچه تعيين مي کند از کدام روش استفاده کنيم پاسخي است که به سوالات زير مي دهيم:

آيا روش مورد نظر کارايي لازم را دارد؟

آيا خدمات را در حد انتظار تامين مي کند؟

آيا با عدالت همراه است؟

آيا رضايت پرسنل را تامين مي کند؟

آيا انگيزه زاست يا انگيزه کاه؟

اين روشها شامل:

  1. بودجه عمومي : که در ايران حدود 10% درآمد عمومي دولت در سلامت هزينه مي شود
  2. ماليات : در کشورهايي مثل انگليس و کانادا ، در کانادا حتي اگر ماليات هم ندهي از خدمات محروم نمي شوي و سيستم درماني Free Universal است يعني با وجود استقلال ايالات مختلف در کانادا کارت درماني در تمام کشور معتبر است.
  3. بيمه اجتماعي : ژاپن ، آلمان و... اين نوع بيمه را بيسمارک صدر اعظم آلمان براي کارگران کارخانجات ايجاد کرد قبل از اين کارگران بخشي از درآمد خود را پس انداز کوچک مي کردند براي سلامت ولي منبع ناچيز و نامطمئني بود البته امروزه در سنگاپور از همين طرح(Medical Saving Account ) استفاده مي شود حُسنش اين است که چون فرد از جيب مي دهد برخوردش مسئولانه تر است و مسائلي مثل Moral Hazard ندارد يا کم است.  در واقع بيمه از کشتيراني به سلامت وارد شد بيمه رفتاري اجتماعي _ سياسي و کاملا اقتصادي _ بهداشتي است فلسفه بيمه اين است که بسياري از افراد خود مسئول وضع خويش نيستند و جامعه مسئول است و در ضمن فقر نبايد مانع دسترسي افراد به خدمات سلامت شود در هرجاي ديگر اگر کمک به ديگران خوب نباشد در سلامت بسيار خوب است چون سلامت و بيماري Externality  است. در صنعت بيمه يارانه متقابل داريم که طي آن سالمها مي پردازند تا بيماران بهره ببرند// پولدارها مي دهند تا فقرا بهره ببرند/// در زمان سلامتي مي پردازند تا در بيماري استفاده کنند.  
  4. بيمه خصوصي : آمريکا در ايران بيمه هاي خصوصي عمدتا نقش بيمه مکمل دارند. در آمريکا براي افراد خاص بيمه هاي دولتي هم وجود دارد مثل Medicare (سالمندان) و Medicaid (بي بضاعتها) و Blue cross وBlue Shield  
  5. پرداخت مستقيم(Out Of Pocket ) که در ايران حدود 53% هزينه هاي سلامت است.
  6. وام ها
  7. هدايا
  8. وجوهات شرعي : در مصر
  9. لاتاري ها مثل ارمغان بهزيستي و...

حق بيمه يعني مبلغي که بيمه شده در يک دوره زماني به بيمه گر مي دهد تا در قبال آن در طول دوره از بسته خدمتي مشخصي استفاده کند. روشهاي پرداخت حق بيمه:

  • درصد مشخصي از حقوق : در اين حالت کسي که حقوقش بالاتر است بيشتر پرداخت مي کند
  • پرداخت مبلغ ثابت مثلا 10000تومان در اين صورت کسي که خقوقش 100000تومان است 10% و کسي که1000000تومان است 1% ازحقوقش را مي دهد.اين مي شود بيمه Regressive 
  • هرکس به تناسب درآمدش درصدي بدهد تا 200هزار تومان درآمد5% تا 500هزار تومان 6% و... بيمه در اين حالت Progressive است ( عدالت عمودي در پرداخت) در اين حالت منابع مجددا توزيع مي شود.

اگر بيمه اختياري و Regressive   باشد افراد کم درآمد سراغ بيمه نمي روند و خاصيت Externality   بيماري هم سلامت عمومي را تهديد مي کند . بيمه با کاهش نگراني مالي فقرا ، دسترسي را بهبود مي بخشد. البته دسترسي به دو نوع مالي) Financial ) و فيزيکي است. در بيمه ما Risk Pooling وResource Pooling داريم در مرود يک نفر نمي شود کفت چقدر در خطر است ولي در جامعه مي شود برآورد کرد چقدر بيماريهاي مختلف رخ مي دهد و بر اين اساس بيمه سرانه را تخمين مي زند.

Coverage يا پوشش بيمه اي که هرچه گسترده تر باشد مصرف خدمت بالاتر است ومنابع هم بيشتر. خانم ها و بيمه شده ها از منابع سلامت زياد استفاده مي کنند.

Subsidy سوبسيد که دولتها به سلامت سوبسيد مي دهند مثلا در آمريکا دو سيستم Medicare و Medicaid براي سالمندان و فقرا بيمه رايگان مي دهد. يک راه هم اين است که پول بدهي مردم(سهام عدالت) خودشان بروند خرج درمان کنند خطرش اين است که هزينه هاي ضروري تر داشته باشند.

در صنعت بيمه سوال مهم اين است که پول را به که بدهيم: به ارائه کننده خدمت ، به مصرف کننده ، به بيمه گر و...

از نظر چالز نورمن استاد دانشگاه در انگليس با پروايدر مشورت کنيد و عکس نظرش را عمل کنيد. از آنجا که بين بيمه شده و پروايدر تقارن اطلاعات وجود ندارد اگر پول دست هرکدام باشد تقاضاي القايي و حيف وميل مي شود لذا پول بايد دست سازمان بيمه گر باشد. تقاضاي القايي آفت و بلاي جان بيمه هاست. از طرفي بيمه ها هم علاقمند به پوشش افراد سالم هستند براي همين منظور هم ابتدا آزمايش و معاينه مي کنند وبعد پوشش بيمه اي مي دهند.

Cream Skimming يا نخبه گزيني همان مکانيسم پوشش دادن افراد کم ريسک توسط بيمه هاست.

تعرفه(Tarrif ) به معناي List Of Fixed Charges يا Duty to be paid و بعبارتي مبلغ ثابتي که به ازاي خدمتي مشخص پرداخت مي شود.

افراد بيمه شده(Insured ) بيمه نشده Uninsured و يا بد بيمه شده Under insured هستند. علم بيمه يا Actuary براي محاسبه سرانه بيمه پايه رياضي قوي دارد. سرانه بايد Actuary Fair باشد.

Adverse Selection يا انتخاب معکوس زماني است که بيمه کساني را انتخاب کند که نيازمند درمان و داراي هزينه هاي سنگين هستند مشابه بيمه روي تخت در ايران .

انواع بيمه :

  1. اجباري يا اختياري : در بيمه اختياري آزادي عمل وجود دارد ولي Externality بيماري رها مي شود که ماحصل آن خطر براي سلامت جامعه است.
  2. Single ياMultiple : يک نوع بيمه داشته باشيم بهتر است چون هزينه هاي اجرا را کم مي کند ولي تعدد بيمه مي تواند رقابت زا باشد ولي هزينه زاست مثلا در آمريکا 33% منابع بيمه اي صرفا کارهاي اداري بيمه مي شود. بديهي است سيستمهاي مبتني برماليات مثل NHS بسيار کم هزينه ترند.
  3. دولتي باشد يا خصوصي : بيمه خصوصي رقابتي تر است ولي شانس Cream Skimming در آن بالاتر است.
  4. همگاني/ اجباري : بيمه بايد همگاني و جامع باشد و تمام خدمات را پوشش دهد. در ايران بيمه ها به پيشگيري پول نمي دهند براي قطع پا پول مي دهند ولي براي دمپايي مخصوص ديابتي ها پول نمي دهند. بي ثباتي اداري بيش از بي ثباتي اقتصادي هزينه زا است. متاسفانه وقتي هم از اصلاح در سيستم مي گوييم فقط به فکر کاهش هزينه هستيم.

بودجه: يعني برآورد هزينه هاي مالي يک سازمان در يک دوره زماني خاص (سال مالي) براي برآورد اين هزينه ها بايد بصورت استراتژيک فکر کنيد و ابزار کارتان بايد پاسخگو و Reliable باشد انواع بودجه شامل:

    • Zero
    • بودجه عملياتي
    • گلوبال : چون اختيار هزينه با مدير است قدرت مانور مي دهد ولي بودجه گلوبال بدون اختيارات مالي يعني فقط مسئوليت بدون اختيار که فايده اي ندارد .
    • Line item budjet

اگر بودجه برمبناي کسر هزينه باشد دست مدير را مي بندد . در مواردي که بودجه را برمبناي هزينه سال قبل مي دهند در مديريت منابع مالي  انگيزه معکوس ايجاد مي کند چون صرفه جويي کني سال بعد اعتبارت کم مي شود.

سطح بندي و تخصيص منابع

مباني اخلاقي تخصيص منابع: چه کسي حق دارد تعيين کن که خدمت به که ارائه گردد؟ مبناي اخلاقي اين موضوع چيست؟ آيا کسي که پول دارد محق است؟ آيا ارائه کننده خدمت حق دارد؟ آيا تخصيص دهنده بودجه محق است؟ آيا کسي که نياز دارد محق است؟ يعني مبناي تخصيص نياز فرد است؟

اصول پاسخگويي و آشکار سازي در تخصيص منابع: معمولا ارائه کننده خدمت لوله تفنگي نگاه مي کند بعنوان مثال کارشناس بهداشت محيط همه چيز را بهداشت محيط مي بيند بيماريها همه چيز را واکسن مي بيند . بعنوان مثالي ديگر ممکن است فرد85 ساله با سرطان پروستات برود پيش متخصص ارولوژي بگويد بايد عمل کني ولي برود پيش پزشک خانواده و او بگويد اگر عمل کني در اثر عوارض عمل يکسال بعد مي ميري و اگر عمل نکني در اثر سرطان پروستات 5سال بعد مي ميري حالا از کجا که تا 90سالگي زنده بماني پس عمل نکن. پرداخت کننده بدنبال کاهش هزينه هاي سلامت است حتي اگر کسي زودتر بميرد خرجش کم مي شود!! ممکن است به زبان نياورد ولي طوري سياستگذاري کند که فرد سرطاني زودتر بميرد. آيا سلامتي جزو حقوق بشر است؟ اگر هست تا کجا؟ تخصيص منابع جايي است که مي تواند عدالت را تعيين کند عدالت دسترسي ، عدالت براساس درآمد پذيرفته شده نيست ، عدالت استفاده يعني اينکه منابع محدودند لذا نمي شود هرچه دوست داريم را بخواهيم لذا عدالت عمودي مطرح مي شود که درآن کساني که نياز متفاوت دارند خدمات متفاوت مي گيرند بيشتر با حوزه بيمارستان و خدمات آن سطح مربوط مي شود و عدالت افقي به همه به يک ميزان مي رسد مثل خدمات بهداشتي اوليه که به شهر و روستا مي رسد. ولي هر دو نياز است هم بايد واکسن زد(عدالت افقي) هم به بيماران خاص رسيد(عدالت عمودي).در بحث عدالت عمودي بايد ببينيم در مقايسه با يک فرد ديابتي يک فرد فشارخوني چقدر خدمات بيشتري مي گيرد. عدالت عمودي از نظر انتزاعي زيباست ولي عملا سخت است

ناکارآمدي بازار سلامت: در حالت نرمال اگر چيزي ياکيفيت نداشته باشد يا مورد نياز نباشد خود بخود از بازار خارج نمي شود مشروط بر اينکه : روالها آشکار باشد ، خريدار بتواند بفهمد و نابرابري اطلاعات وجود ندارد ، سيستم بتواند خودش را جايگزين کند يعني اگر بقالي نجرخد مي بندد ولي آيا بيمارستان هم به اين راحتي مي تواند ببندد يا تغيير شغل بدهد؟! اينها باعث ناقص بودن و عدم تبعيت بازار سلامت از قوانيني بازار مي شود.

در مورد تخصيص منابع نظام سلامت تصميم گيرنده است و براي اينکار مشروعيتش را از مردم مي گيرد با انتخابات. اگر بتوان شرايط بازار کامل را ايجاد کرد خود بازار بهترين تخصيص دهنده منابع است. چراکه چيزي که بد و بي کيفيت است نه خريدار سراغش مي رود و نه توليد کننده دنبالش مي رود. در بازار يک ايمني خاصي وجود دارد که باعث مي شود کارها را بحال خود بگذاريم تا مکانيسم بازار خودش کار خودش را انجام دهد.

Sabin و Daniel چهار اصل را براي تخصيص منابع بيان مي کنند:

1)Publicity ( اطلاع عمومي): منطق تخصيص منابع بايد مشخص و اعلام شود. معيارهاي تصميم گيري بايد از قبل مشخص و اعلام شده باشد نه اينکه پشت درهاي بسته تصميم گرفته شود بعبارتي يعني هرکس مايل باشد بداند ماچه مي کنيم بتواند.

2) Relevance (مربوط بودن): قضاوت در مورد آن آسان نيست ، معيارها بايد از نظر افراد آگاه و منصف مورد قبول باشد البته فرد تائيد کننده نبايد ذينفع باشد. مربوط بودن شامل 5بخش است : Multiple Perspective ( از زواياي مختلف به مسئله نگاه کند) / External Consultation مشورت از خارج از سيستم بگيرد/ Consensus توافق جمعي داشته باشد / Honesty صداقت در مورد معيارها حاکم باشد براي حاگيري يا کينه جويي وضع نشده باشد./ Identify Conflicts تعارض احتمالي منافع ديده شود.

3) Appeals (امکان تجديد نظر خواهي) : بايد سيستمي باشد که براساس آن بتوان اعتراض کرد منطقي نيست که بگوييم تصميمي گرفته شده و امکان تغيير آن وجود ندارد. حضور نماينده ذينفعان در جلسات تصميم گيري مي تواند ملاکي براي اين مهم باشد

4) Enforcement (قدرت اعمال و اجراي تصميم گيري) : بايد مکانيسيمي باشد که براساس آن بتوان اجراي مراحل 1تا3 را کنترل کرد. اين مکانيسم مي تواند توسط واحد تخصيص دهنده و يا ناظرين خارجي اعمال گردد. در اين بخش وارد محتواي تخصيص نمي شود بلکه مي گويد تخصيص هرچه مي خواهد باشد بايد روند داشته باشد و شامل مراحل زير است:

1) Leadership : رهبري مناسب تا مطمئن شويم افراد کارهايشان را درست انجام مي دهند.

2) Internal Transparency : بحث شفافيت در سازمان وجود داشته باشد.

3) Understanding : درک مناسبي از تصميم گيريها وجود داشته باشد.

4) Opportunity to Express Views فرصتي براي ارائه ديدگاهها و نظرات وجود داشته باشد.

5) Agenda Setting کار طبق روال و برنامه منطقي پيش برود.

اين 5 کار براي اين است که ببينيم کارها طبق روال منطقي انجام گرفته است يانه؟ و هرگز مانع انجام کار نيست ، بهر حال اگر در تخصيص منابع معيارهاي منطقي داشته باشيم احتمال اعتراض کاهش و امکان پاسخگويي افزايش مييابد.

اصول کارآيي در تخصيص منابع: منابع بايد طوري تخصيص يابد که بيشترين نتيجه حاصل شود بعبارتي بايد هزينه اثر بخشي بالا باشد Allocative Efficiency به معناي بيشترين سود با کمترين هزينه است. مبناي کارايي هم منحني پاره تو است طبق اين منحني بايد بين کارهاي مختلف پول را به جايي بدهيم که بيشترين فايده را دارد. بعنوان مثال اگر معيار اثر بخشي سلامت جامعه باشد بايد تصميم بگيريم که پول را به انفلوانزا بدهيم يا به واکسن. بهترين روش تخصيص کارآيي محاسبه Cost/QUALY است اين معيار جهان شمول است و قابل تعميم به همه. اين شاخص چيزي است که براي تمام خدمات بهداشت و درمان بکار گرفته مي شود.

تعيين بسته خدمت پايه(Basic Package ): از نکات مهم در تخصيص منابع است که به ما مي گويد چه کسي مشمول دريافت بسته خدمت است. کارهاي خوبي روي آن شده است و احتمال دارد در آينده جزو اصول کار بيايد. به هر حال اين بسته مي تواند تا حد تامين پرستار براي روزهاي تعطيل گسترده شود (يعني پدر و مادري که بچه معلول دارند پرستاري بيايد چند ساعت بچه را نگه دارد تا بروند استراحت کنند. يا تامين لوازم براي پيشگيري از حوادث .

توزيع جغرافيايي منابع(Geographical Distribution Of Resources ): اين موضوع داراي تعاريف مختلف است

1)                                               Level Of Care : بيشتر اوقات منظور از سطح بندي خدمت همين موضوع است. در واقع تعين مي کند که وظيفه خانه بهداشت ، مرکز بهداشتي درماني ، پزشک و.. چيست؟ بعبارتي سطوح خدمت را در سطح واحد و ارائه دهنده خدمت تعريف مي کند.

2)                                               Regionalisation : ناحيه سازي ، سطوح خدمت در آن نهفته است ولي چيزي بيش از اين است و تعيين کردن نواحي خدمت است مثلا اينکه مي گوييم هرشبکه بهداشت و درمان يک بيمارستان مي خواهد نوعي ناحيه سازي است.

3)                                               De_Centralisation : تمرکز زدايي ، ارسال کردن تصميم گيري يا منابع از مرکز به محيط.

4)                                               Geographical Budegeting : بودجه ريزي جغرافيايي _ ناحيه اي پول دادن . وزارت خانه به دانشگاه پول مي دهد و دانشگاه هم آن را بين شهرستانها توزيع مي کند

5)                                               Incremental : افزايشي ، که توزيع بودجه در بيشتر کشورها اينگونه است مثلا مي گويند فلان دانشگاه پارسال اينقدر گرفته امسال 5% اضافه مي کنيم و برايش تخصيص مي دهيم. اين موضوع باعث مي شود اگر يک دانشگاهي يک زماني مدير زرنگي داشته حالا هميشه بودجه مازداد بگيرد در اين روش اصلاح انجام نمي شود و تغيير شرايط هم صورت نمي گيرد. تخصيص بودجه در بخش دولتي افزايشي است ، در بحث توزيع منابع کلي چانه مي زنيم بودجه وزارت بهداشت را افزايش دهيم ولي بعد نمي دانيم بر چه اساسي منابع را توزيع کنيم.روش نمودار کارايي پاره تو مکانيسم خوبي براي توزيع منابع است. در اين نمودار بخشهاي آخرين مشکل دارد مثلا رساندن بيمه از 95% به 100 بسيار مشکلتر از 50% به 95% است. در منحني کارايي پاره تو هرنقطه روي منحني باشد کارآ است. سيستم توزيع منابع افزايشي بيشتر در نظام سلامت عمومي کاربرد دارد ولي چون به نيازها توجه ندارد خيلي از نقاط دنيا دارند آنرا با روشهاي منطقي تري جايگزين مي کنند.

براي جيره بندي منابع در جاهايي که سيستم صد در صد دولتي است چهار راه داريم:

1)      خدمت را در کجا ارائه کنيم و چگونه ؟ اين بنحوي الگوي گيرندگان خدمت را تعيين مي کند.

2)      Gate Keeping : پزشک خانواده يا بهورز است که تعيين مي کند بيمار نزد چه کسي برود.

3)      Waiting List : اين ليست مي تواند برمبناي امتياز فرد براي قرار گرفتن در صدر ليست باشد، يا توزيع امتياز فقط زماني است هر ماه 5 امتياز دارد پس مهم نيست کي امتيازش بيشتر مهمه که کي زودتر آمده ، با ليست انتظار عده اي خود بخود بيخيال مي شوند يا در طول مدت انتظار جان به جان آفرين تسليم مي کنند يا خودبخود خوب مي شوند و بهر حال تعداد متقاضي کم مي شود. در واقع ليست انتظار و صف نوعي جيره بندي نا آشکار است(Implicit Rationing )

4)      Queues ( صف) : اولويت زماني است، وقتي صف خيلي طولاني شود عده اي مي روند، ولي اگر بخش خصوصي داشته باشيم مي روند آنجا.

سطوح مختلف تصميم گيري (انگلستان):

1)      سطح ملي(Central ) : کميته اي بنام تخصيص بودجه (PESC ) در اين سطح داريم. در ايران بدليل روشن نبودن ميزان و تعدد ارگانهايي که در مورد بهداشت و درمان تصميم مي گيرند معلوم نيست سرانه واقعي سلامت چقدر است هدف از اجراي حسابهاي ملي سلامت تعيين همين موضوع است.

2)      سطح منطقه اي ( Regional ) : در انگليس (Resource Allocation Working Party (RAWP) در اين روش پول وزارت خانه که مشخص شد سهم هر دانشگاه تعيين مي شود

3)      ناحيه اي (Local ) : در اين حالت بعد از تعيين بودجه دانشگاه مثلا براي کار خاصي پول مي فرستند ، گاه تخصيص بودجه به بخشهاي داخلي دانشگاه هم داريم.

نابرابري ها(Inequalities ) : همه دنيا پايتخت پول زيادتري مي گيرد ، در مدل افزايشي هرجا بيمارستان دارد پولش بيشتر است که بيمارستان هم اصولا مال شهرهاي مهم است. يا به روستاها کمتر رسيدگي مي شود.

اهداف سياستگذاري : کمتر خرج کردن ، کارآ خرج کردن ، حفظ عدالت در خرج کردن

کارآيي و عدالت به هدف گذاري منابع نياز دارد. براي تامين عدالت بايد سراغ جايي برويم که نياز بيشتري دارد براي کارآيي هم بايد همين کار را انجام دهيم. البته در جاهاي دور افتاده بدليل پراکندگي بالا کارآيي نمي تواند بالا باشد مثلا 2000نفر جمعيت آنقدر پراکنده است که 10تا پزشک هم بگذاريم نمي شود براي همه دسترسي ايجاد کرد!!

تخصيص عادلانه : روش سرانه وزن داده شده برحسب نياز ، گاه مجبور مي شويم براي تامين عدالت از کارآيي و گاه براي تامين کارآيي از عدالت دست بکشيم. براي رفع اين مشکل بايد نيازها را بشناسيم و بر مبناي نياز و شرايط موجود وزن دهي کنيم بعنوان نمونه ممکن است يک منطقه همه بازنشستگان را جذب کند و ميانگين سني بالاست و يک منطقه کارگري است و ميانگين سني کم است مسلما نيازهاي اين دو منطقه يکسان نيست. البته در وزارت بهداشت ضريب محروميت به مناطق مي دهند و پايه علمي ندارد.

سرانه وزن داده شده(Weighted Capitation ) هزينه ها را کم مي کند و باعث مي شود بودجه باز نباشد . ساختار بودجه اي که از اول سال معلوم است کسري دارد يا نياز به متمم دارد سيستم نامناسبي است. بودجه اي که متمم دارد يعني سقف ندارد. البته تخصيص بودجه بيشتر به مناطق محرومتر و نيازمندتر دليل بر رفع مشکلات نيست چون عوامل تاثير گذار بر سلامت متعدد و پيچيده هستند.

شاخصهاي وزن دهي نياز:

1)      مرگ و مير(Mortality ) مرگ خام و مرگ سنين خاص خصوصا زير5سال بهترين شاخص نياز سلامت در هر منطقه است.

2)      بيماري(Morbidity ) بيماريهاي خاص

3)      Cost Variation : تفاوت هزينه کجا خرج بيشتر است کجا کمتر البته در ايران توجه نمي شود ولي هزينه تهران با سي سخت قابل مقايسه نيست.

4)      ميزان درآمد جامعه(Income ) متوسط درآمد منطقه بعنوان يک شاخص نياز مطرح است.

5)      بيکاري (Unemployment )

6)      سن

7)      فاصله(Distance ) خدمات درصورت دور بودن فاصله گرانتر تمام مي شود.

چالشهاي استفاده از فرمول: براي ايجاد فرمول اطلاعات خوب با جزئيات کامل نياز است که معمولا در دسترس نيست. براي وزن دهي در فرمول لازم است که شاخصهاي مورد استفاده مشخص شود که اين کار چندان اسان نيست و نيازمند مطالعات گسترده با Factor Analysis  استپس از مشخص شدن متغييرها بايد بدانيم چقدر وزن و به چه وزنهايي بدهيم.

Budget= a*POP+ b*X+ c*Y

و از فرمول فرضي بالا عددي بدست مي آيد که شاخص تخصيص بودجه است.

Resource Allocation Working Party (RAWP) : اين سيستم در انگلستان طراحي شده و بر اساس آن بودجه را مي بندند و هرچند سال يکبار آنرا اصلاح مي کنند. ولي اصول اين اصلاح براساس خاصي نيست بلکه چهارتا کارشناس مي نشينند و اصلاحاتي را تعيين و اعمال مي کنند. ولي در اصلاح اين طور نيست که ناگهان تغيرات فاحش بدهند بلکه به مرور تغيير مي دهند. در مدل جديد RAWP بودجه را براساس سن ، اصلاح نياز و هزينه هاي منطقه به حدود 100منطقه تقسيم کرده اند در اين حالت سن را براساس ميانگين سن کشور مي سنجند متوسط سن هرچه بالاتر باشد هزينه هاي درماني بالا تر است يعني اگر 5% بيشتر از نرم باشد اول باتوجه به نياز کمتر به خدمات بهداشتي تعداد جمعيت را در 95/0ضرب مي کنيم و چون 10% نيازهاي درماني بيشتر است در  1/1 ضرب مي کنيم و متوسط هزينه را 15%  اضافه مي کنيم 15/1 و درنهايت فرمول زير بدست مي آيد:

20175/1= 15/1* 10/1 *95/0

البته ممکن است همه بالاي يک بگيرند يعني درست است که 70 ميليون جمعيت داريم ولي به اندازه 90 ميليون خرج دارند. دانشگاه يورک فرمولي براي دولت انگليس طراحي کرد(York Formula ) تا براساس آن بودجه را اختصاص دهد. و بعد PCT_ Formula براي سيستم بهداشت طراحي شد البته تخصيص بودجه با فرمولي دست نظام سلامت را مي بندد ولي در مجموع مفيد است. برخي کشورها اين سيستم براي بخشي از سيستم طراحي شده مثلا شيلي براي خدمات بهداشتي اوليه يا برزيل براي خريد هاي سرمايه اي و تملک دارايي اينگونه عمل مي کند. دانشگاه تهران هم دارد سعي مي کند همينطوري بودجه واحد هايش را بدهد. قبلا مبناي بودجه تعداد تخت و پرسنل بود ولي حالا به تخت اورژانس تخت رواني و... بودجه بيشتري مي دهند . يا در دانشکده برمبناي تعداد هيئت علمي بودجه مي دادند و الان بر مبناي تعداد دانشجو ، تعداد PHD و.... تخصيص مي دهند.

سطح بندي :

معناي لغوي Regionalization منطقه اي کردن است و Leveling به معناي سطح بندي است اما هيچ گاه از اين واژه استفاده نشده است و Regionalization  بعنوان سطح بندي ترجمه شده است در واقع سطح بندي مجموعه خدمت را براي يک منطقه ديدن، مسير ارجاع، سطوح خدمت و... است که خود مدلي براي اصلاح نظام سلامت است. آنچه در نظام شبکه انجام گرفته است سطح بندي است ولي فقط سطح اول خدمت را در نظر مي گيرد. سطح بندي با Decentralization هم تداخل دارد در تورنتوي کانادا وقتي از Regionalization  صحبت مي شود منظور همان  Decentralization است و در واقع با سطح بندي به نوعي تمرکز زدايي هم مي کنيم وقتي دانشگاه علوم پزشکي در استاني داريم بخشي از کارهاي وزارتخانه به استان تفويض مي شود. سطح بندي علاوه بر سطح ارائه خدمت(Level Of Care ) به مسير ارجاع(Referral Pattern ) هم توجه مي کند .

مفاهيم پايه در سطح بندي:

  1. Volume Outcome Relationship ارتباط حجم خدمت و پيامد: هرچه حجم خدمت خاصي بيشتر شود پيامد آن نيز بهتر مي شود. در اين حالت پزشک ، پرستار و کلا تيم پزشکي که خدمات بيشتري را ارائه مي کنند نتيجه کارشان مطلوب تر است بدين معني که وقتي يک جراح عمومي روزانه 5عمل سرطان سينه انجام دهد نتيجه کار مطلوب تر از جراحي است که در يک بيمارستان عمومي سالي 2تا عمل سرطان سينه مي کند. بديهي است اين موضوع به نفع سيستم سلامت است لذا اگر شرايطي فراهم کنيم که خدمات تخصصي ارائه شود نتيجه نهايي به نفع بيمار و سيستم سلامت است.
  2. Economic of Scale  (صرفه جويي اندازه) :  در اين حالت وقتي يک بيمارستان 32تخته مي زنيم هزينه تاسيسات و... روي 32 تخت سرشکن مي شود و اگر تخت را تا 100تخت اضافه کنيم هزينه هر تخت کاهش مي يابد لذا به صرفه است که بيمارستان در جايي ايجاد شود که ظرفيت 200تا 600تخت داشته باشد افزايش تخت بالاي 500 تخت باعث نياز به ايجاد تاسيسات بيشتر و کادر اداري مالي بيشتر دارد که به صرفه نيست در واقع همان موضوع Marginal Cost در اقتصاد بهداشت را بايد در نظر داشته باشيم. صرفه جويي اندازه در مبحث تخت هاي خاص هم مطرح است بعنوان مثال تا 10تخت NICU را مي توان در يک فضاي خاص بايک متخصص و... ايجاد کرد ولي بالاي 10تخت که برود بايد فضاي فيزيکي جديد و متخصص و... را اضافه کرد که به صرفه نيست در واقع افزايش تخت NICU از 2به 10 منجر به صرفه جويي اندازه مي شود ولي بالاي 10تخت ديگر به صرفه نيست در ضمن وقتي تختها بجاي 2تا 10تا باشد متخصص مربوطه هم بدليل ديدن Case بيشتر ماهر تر مي شود(ارتباط حجم خدمت و پيامد)
  3. Economic of Scope (صرفه جويي حيطه) : اگر بيمارستاني که ايجاد مي کنيم داراي تخصص هاي مختلف باشد و آزمايشگاه و راديولوژي و... داشته باشد عملا ضريب اشغال تختش بالاتر رفته و اقتصادي مي شود براي همين مي گويند بيمارستان بدون 4عمل اصلي بيمارستان نيست( داخلي، اطفال ، زنان ، جراحي و بيهوشي) در واقع بيمارستاني که بخش ويژه دارد مي تواند براي ساير بخشها هم به پشتوانه داشتن بخش ويژه بيماران بيشتري را بپذيرد. با توجه به همين موضوع بيمارستان هاي تک تخصصي مثل زنان و زايمان اصولا سود ده نيست مگر اينکه خصوصي باشد با هزينه هاي خيلي بالا.

اهداف سطح بندي را مي توان بشرح زير خلاصه کرد:

    • بهبود کيفيت خدمات ارائه شده بدين معني که افراد نيازمند خدمت، دسترسي بهتري داشته باشند.
    • دسترسي به خدمت را بهبود بخشيم : يعني توزيع ارائه کننده طوري باشد که براي گيرنده خدمت سهولت دسترسي فراهم شود.
    • هزينه ها و امکانات موجود را بسنجد بدين معنا که ضمن توجه به دسترسي و... بايد به منابع و امکانات هم نيم نگاهي داشته باشيم و بلند پروازي نکنيم.

با توجه به جميع شرايط ذکر شده مدل سطح بندي بايد :

1.       سطوح بهتر دسترسي و برابري دسترسي را ايجاد کند.

2.       کارآيي را بهبود بخشد براي اين مهم بايد تخصيص منابع نظم بيابد، هزينه هاي سرمايه اي محدود شود و رقابت کنترل شود.

در سطح بندي هدف ما کنترل اقتصاد بازار در نظام سلامت است و نقش توليت (Stewardship ) را ايفا مي کند و از اين طريق مانع رقابت و قوانين بازار مي شود. براي سطح بندي بايد :

_ توزيع خدمات بايد منطقي باشد و به جغرافياي سرزمين توجه شود. در حال حاضر به اين موضوع توجه نمي شود و برعکي مي بينيم کجا دانشکده دارد و بر اين اساس برايش تخت مي دهيم. بعنوان مثال گناباد صرفا چون دانشکده علوم پزشکي دارد بيمارستان فوق تخصصي مي خواهد ولي چابهار بيمارستان عمومي هم خوب فعال نمي شود

_ تمام سطوح خدمت را بايد در آن ديد به گونه اي که دسترسي آسان باشد و هزينه ها از حد خاصي بيشتر نباشد يعني منابع به هدر نرود.

سطح بندي يعني سطوح ارائه خدمت کدامند ، کدام خدمت ، سطوح ارائه بيشتري دارد و کدام خدمت سطوح کمتر، کدام بيمارستان سطح يک باشد و کدام سطح 2 و بعد بر اين اساس منابع به ناطق تخصيص يابد. در سطح بندي ابتدا بودجه مطرح نبود و فقط مسير ارجاع تعيين مي شد و بعدمنابع تخصيص مي يافت.  خدماتي که جنبه تنظيم و نظارت داشته باشند حاکميتي هستند. خدمتهايي که ريسک کم تر و حساسيت کم تري دارند را مي توان واگذار کرد. در سطح بندي وفادار ماندن به Criteria مهم است.  

يکي از بحثهاي که در سطح بندي خوب کار شده است موضوع Prenatal Care است در اين مورد سعي شده است که به نياز هاي مادران و خانواده در حد ممکن پاسخ داده شود( توجه به خدمت و نياز). اهداف سطح بندي در پرناتال شامل:

  • ارائه خدمت با کيفيت
  • بهبود دسترسي به سطوح 2 و3 خدمات
  • برابري دسترسي در کل کشور
  • کارا بودن خدمت يعني خدمات هزينه اثربخش باشد.
  • کنترل هزينه هاي سرمايه اي براساس نياز
  • کنترل رقابتهاي منفي
  • تضمين ميزان خدمتي که بايد به فرد ارائه شود يعني بيمارستاني ايجاد مي شود که بدانيم مشتري دارد

مدل مطلوب براي سطح بندي مدل مرکز شعاع است (hub & spoke ) اين مدل که در آن يک مرکز که پاسخگويي حاشيه هاست وجود دارد با نظام شبکه نيز همخواني دارد. در ايران در مورد خدمات قلب و عروق هم سطح بندي خوبي شده است. در نظام سطح بندي بايد نيازهاي افراد در منطقه حل شود و بجز موارد استثنايي نبايد تمرکز در تهران باشد. مرکز سطح 3 در مقابل ساير سطوح بايد پاسخگو باشد.

چالشهاي مترتب بر سطح بندي:

1_ آيا سطح بندي مي تواند به بهبود منجر شود؟ اگر به عدالت و صرفه جويي معتقد باشيد مباني تئوريک سطح بندي خوب است ولي شواهد محکمي(Robust ) وجود ندارد شواهد موجود هم بر اثر بخشي تاکيد دارند و هم برخي شواهد نشان دهنده اثر بخش نبودن است. براي موثر بودن بايد احتياط کرد و به فاکتورهاي مختلف توجه کرد. ما مطمئن نيستيم با اجراي سطح بندي به اهدافمان مي رسيم يانه ؟ بهر حال مي تواند خود Concept مشکل داشته باشد و يا مشکل از اجرا يا برنامه ريزي باشد مهم اين است که نتيجه مطلوب حاصل نمي شود. اگر مدلهاي اجرايي موفقي در منابع و مطالعات يافته نشود بايد در مورد اجرا احتياط کرد در مورد سطح بندي مدلهاي موفقي که هست در قالب مطالعات Clinical Trial  محدود است . همچنين نمي توان تفکيک کرد که علت بهبود شرايط بدليل برنامه ماست يا عوامل Concurrent در آن دخيل بوده اند اين بدين معني است که فرضا معلوم نيست برنامه هاي وزارت بهداشت باعث کاهش مرگ نوزادان شده يا افزايش سواد مادران؟! اين نشان دهنده پيچيدگي بررسي موضوع است. در ايران سطح بندي حالت موج سينوسي داشته يک زمان سطح بندي شديد اجرا شده و بدليل ضرر کردن بخش خصوصي و فشارهاي اعمال شده مدتي سست شده و دوباره با خارج شدن اوضاع از کنترل به سطح بندي توجه شده است. البته در ساير کشورها هم همين منوال را داشته بعنوان نمونه در واشينگتن. بهر حال سطح بندي مردي براي تمام فصول نيست.

2_  بفرض خوب بودن سطح بندي ، ما بايد چه چيزي را سطح بندي کنيم. در مورد استانداردهاي نياز و... مطالعه خاصي وجود ندارد و حتي شواهد معکوس موجود است بعنوان مثال در سال1990در استراليا با پراکندگي بالاي جمعيت 20بيمارستان با بخش NICU و فوق تخصص نوزادان و 160تخت بود در سال1999 به 23واحد رسيد يعني هر 10هزار زايمان يک بخش NICU و در انگليس با جمعيت متراکم تر براي هر4هزار زايمان يک بخش NICU وجود داشت ولي مرگ نوزادان با وزن تولد کم(VLBW ) در استراليا 20تا30% کمتر از انگليس بود.

3 _ سطح بندي تصميمي دراز مدت است و نمي شود فوري ورژن آنرا تغيير داد. بدين معني که نمي شود بخشي را ايجاد و دو سال بعد تعطيل کرد لذا بايد کارها حداقل بر مبناي برنامه 10ساله باشد .

4_ تعداد سطوح لازم چندتاست؟ در آمريکا از 2سطح تا6سطح وجود دارد و در کشورهاي ديگر هم متفاوت است. کدام مدل مناسبتر است ؟

5_ سطح بندي گاهي منجر به تجمع امکانات در مرکز مي شود بدين معني که وقتي بيمارستان مرکز استان مجهز تر باشد بيماران شهرستانها ترجيح مي دهند بيايند مرکز استان و شهرستان مي ماند بي مشتري! اين درست خلاف منظور ما از سطح بندي است يعني مي خواهيم توزيع خدمت بصورت منطقه اي باشد ولي تمرکز ناخواسته ايجاد مي شود.

تجارب ايران:

در خدمات پري ناتال پيشرفت خوبي داشتيم در فاصله سالهاي 1993تا2007 شاخصهاي IMR از 37به 19  ، <5MR از 46به 22 و NMR ثابت مانده است چراکه با کاهش <5MR سهم NMR بيشتر مي شود. NMR شاخص عملکرد بيمارستان درمانگاه و زايشگاه است که متاسفانه ثابت مانده است. IMR و <5MR شاخص توسعه جامعه هستند که بهبود خوبي داشته است. اگر بخواهيم MMR را پايين بياوريم سيستم سلامت بسيار قوي نياز است ولي بالا بودن آن نشان عدم توسعه يافتگي جامعه است چراکه سواد مادر ، آگاهي خانواده ، فاصله گذاري ، سن زايمان ، تغذيه مادر ، بيماريهاي همزمان و... در آن تاثير دارد.

مطالعه دکتر رشيديان

داده هاي دموگرافيک336 بخش کشور در سال 2006 تهيه شد و مسير ارجاع عوارض حين زايمان از طريق مطالعه پيمايشي بررسي شد.

در حال حاضر توزيع تختهاي NICU عادلانه نيست 20% زايمانها در مناطقي رخ مي دهد که 4% تختهاي NICU را دارند و 40% زايمانها در جاهايي که 17% تختها را دارند ضريب جيني آن4/0 است که خوب نيست. دسترسي هم برمبناي زمان است هم فاصله و دسترسي زماني قابل تغيير است يک پل که خراب شود فاصله زماني کلي اضافي مي شود.

اصلاحات در نظام سلامت ايران

مباحث تئوريک در مبحث اصلاحات کم است ولي بحث توليت داراي تئوري خوبي است.

Reform چيست ؟ ازشکلي به شکل ديگر در آوردن ، شکل مجدد دادن . اين لغت بار مثبت دارد و معادل فارسي آن (عربي آن) ، اصلاح است که به معناي به صلاح رساندن است. به عبارتي هر تغييري که منجر به ارتقا شود را اصلاحات گويند

دونالد Berwick مي گويد تمام تغييرات منجر به بهبودي نمي شوند اما تاتغييري اتفاق نيفتد ، بهبودي هم در کار نخواهدبود.

اصلاح مي تواند در سطوح مختلف انجام شود و موفق باشد يا نباشد. در نظام سلاکت ايران هم اصلاحات متعددي رخ داده که متاسفانه اکثرا خوب ريپرت نشده است. و آنهايي هم که گزارش شده ارزشيابي نشده و معلوم نيست اثراتش مثبت بوده يا منفي.

سطوح اصلاحات:

1.       مرکزي و کلان(Macro ) جنگل

2.       مياني و متوسط(Meso ) درخت

3.       محيطي و کوچک(Micro ) برگ

انواع اصلاحات:

  1. عمدي(Intentional)
  2. غيرعمدي (Unintentional) يعني خودبخود بوجود مي آيد. بعنوان مثال بر اساس برنامه متخصص پرورش مي دهيم و بعد بدون اينکه از قبل برنامه ريزي شده باشد مجبور مي شويم برخي خدمات را براي اين گروه تخصصي کرده و حق ارائه اش را از ديگران صلب کنيم.

نظام هاي سلامت بسيار پيچيده اند مثلا در آمريکا در بخش عمومي نظامهاي زير وجود دارد:

Medicaid براي خدمت به فقرا

Medicare براي خدمت به سالمندان

Veteran's Affair براي جانبازان ومعلولان

Bureau of Indian Service دفتر خدمات سرخپوستان

Armed Forces خدمات نيروهاي نظامي

براي اصلاحات مي توان از تجارب ديگر کشورها استفاده کرد ولي براي اين مهم لازم است توجه داشته باشيم تعاريف و شرح وظايف(کار پرستار در ايران و انگليس فرق دارد) در کشورهاي مختلف يکسان نيست و محيط سياسي، اجتماعي و فرهنگي بر ارائه خدمات تاثير گذار است.

مشهورترين تعريف نظام سلامت و عناصر آن در گزارش 2000 سازمان بهداشت جهاني هست

Resource generation

 

Financing

 

Stewardship توليت

جمع آوري درآمدها

Revenue Collection

تجميع منابع

Fund Pooling

خريد خدمت

Purchasing

 

Provision

Non personal health services

عملکرد بهداشت عمومي

Personal health services

خدماتي که به فرد ارائه مي شود مثل واکسن درمان ، پيشگيري باز تواني و...

 

بين بهداشت و درمان نمي شود تميز قايل شد و هم بهداشت هم درمان زير مجموعه Personal health services است و بهداشت عمومي بخشي است که مشتري آن فردي نيست Non personal health services

در گزارش سال 2000 سازمان بهداشت جهاني اهداف ذاتي (Intrinsic Goal ) نظام سلامت مورد بحث قرار گرفته است که عبارتند از :

  1. ارتقاي سلامت جامعه
  2. توزيع عادلانه سلامت در جامعه : اگر متوسط طول عمر جامعه تغيير کرده است ولي طول عمر گروههاي فقير تغييري نکرده باشد بدين معناست که عملکرد ما عادلانه نبوده است
  3. پاسخ دادن به نيازهاي مشروع جمعيت (Responsiveness ) : حق اختيار و انتخاب فرد (Autonomy ) ، پاسخ به انتظارات مذهبي و فرهنگي ، حفظ اسرار( Confidentiality ) ، Promptness _ Quality ، منظور اين نيست که تشخيص و درمانتان درست باشد بلکه منظور نيازهاي غير درماني است
  4. پاسخ دهي منصفانه به تقاضاهاي مشروع جمعيت: يعني امکانات براي پاسخگويي طوري نباشد که فقط به درد پولدارها بخورد.
  5. پرداخت منصفانه هزينه هاي نظام سلامت : يعني هرکه پول بيشتري در مي آورد هزينه بيشتري هم بدهد و برعکس.

چالشهاي اصلي نظام سلامت:

سطح در حال رشد نيازها(تقاضا) جامعه

بالا رفتن سواد جامعه و درخواست بيشتر

افزايش هزينه ي مراقبت از سلامت

منابع محدود و مشکل در تخصيص آنها

و.... ( اسلايدها را ببينيد)

چرا اصلاحات لازم است ؟

OPP کشور بالاست (Out Of Poket )

تامين منابع مالي نامناسب است

خدمات گسسته اند (Fragmented Care ) يعني ارتباط بين بخشها نداريم و مسير ارجاعمان کامل نيست.

تداوم محدود در مراقبت (Limited Continuity in care )

دسترسي ناعادلانه (Unequal Access )

تفاوت خدمات شهري و روستايي

داده هاي ناقص

کيفيت بد و Medical Error

لزوم سازمان دهي مناسب نظام سلامت

تضمين کيفيت خدمات

عدم رضايت مردم در مورد خدمات بهداشتي درماني

تعيين نحوه ي ارتباط باساير سازمان ها و زير مجموعه خودشان

Catastrophic Expenditure  هزينه هاي کمر شکن : اگر کسي درآمد ماهيانه اش منهاي هزينه غذا بيش از 40% را صرف بهداشت و درمان کند کمرشکن است و اگر در کشوري بيش از 3% مردم اين حالت را داشته باشند کشور در بحران است ( ايران 5/3% مردم چنين هستند.)

Impoverishing فقير سازنده : هزينه اي که فرد را به زير خط فقر مي اندازد ، اگر يک خانه سه طبقه داشته باشيد و يک طبقه اش را بفروشيد هزينه کاتاسترفيک است ولي اگر مستاجر شويد مي شود انداختن زير خط فقر

سوالات مطرح شده در بحث اصلاحات :

در چه سطح ونگاهي باشد ؟ جز به جز کلان يا از بالا به پايين و...

جامع باشد يا گام به گام؟

تاکيد روي چرخه مالي باشد يا ارائه خدمت؟

آيا نيازمند به برنامه ريزي براي اصلاح هستيم؟

آقاي کمپبل مي گويد Reforms as Experiment يعني اصلاحات به منزله آزمون و در واقع در اکثر موارد براي انجام اصلاحات شواهد کافي نداريم و اصلاحي که مي کنيم جنبه آزمون وخطا دارد لذا از نظر کمپبل سياستگذار بايد صادقانه بگويد نتيجه اصلاح را نمي داند. لذا اگر از ابتدا به اصلاحات با ديد آزمون بنگريم مي توان براي شفاف ساختن نتيجه آزمون هم آماده شد فايده اين رويکرد اين است که :

  1. بعدا مي توان نشان داد اقدام انجام گرفته ، مناسب بوده است يا نه؟
  2. در صورت مناسب نبودن اين امکان وجود خواهد داشت که نواقص را رفع يا برنامه را ملغي کرد يعني همان کاري که سياستگذاران از انجامش بيزار هستند.!

نمونه : در انگليس موضوع Hospital trust (شبکه بيمارستاني) مطرح شد که سازماني مسئول نظارت بر بيمارستانها است در اين برنامه گفتند بيمارستانهايي که خوب کار کنند تفويض اختيار مي کنيم با اين کار بجاي انتخاب نمونه راندوم بيمارستانهاي خوب انتخاب شدند و طبيعتا نتيجه هم خوب بود لذا برنامه را به کل بيمارستانها توسعه دادند !!

نمونه : دولت مکزيک برنامه طي برنامه Progressa به شرط رعايت شرايطي مثل مدرسه رفتن بچه و... به خانواده هاي فقير پول مي داد اين برنامه با مطالعه قوي اجرا شده بود دولت جديد که در برنامه هايش با اين طرح مخالف بود بعد از شروع به کار همين برنامه را با نام ديگري ادامه داد.

 

+ نوشته شده در  یکشنبه نوزدهم تیر 1390ساعت 14:43  توسط يك همكلاسي |